پزشکی خانواده آینده مراقبت‌های سلامت

خانه » آموزش روش های نوین » پزشکی خانواده آینده مراقبت‌های سلامت

اشتراک گذاری این مطلب:

0 0 vote

Article Rating

مواد ۷۰ الی ۸۰ قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی

با حوزه وظایف کمیسیون بهداشت و درمان مرتبط هستند. بندهای مذکور موضوعات مختلفی را شامل می شوند که از مهمترین آن ها میتوان به نظام ارجاع و پزشکی خانواده اشاره کرد. نظام بهداشت و درمان در سال‌های اخیر با به کارگیری و اجرای طرح پزشک خانواده، سود زیادی برده اما با چالش‌هایی نیز مواجه شده که راندمان را کاهش داده‌است. یکی از چالش‌های هر مرکز یا خانه‌ی بهداشت، انجام و تکمیل‌ پایش‌های ابلاغی و مورد نظر نظام سلامت به صورت کلان می‌باشد.

مشکلات نظام ارجاع بی شک یکی از پرهزینه و پر استهلاک ترین چالش‌های برنامه سلامت خانواده و حتی نظام سلامت می‌باشد. اشتباهاتی که منجر به بی‌اعتمادی مردم نسبت به پزشک خانواده خود، بی‌انگیزگی پزشکان، تربیت علمی بدون هدف و هدر رفت منابع به علت مراجعات بیهوده و بدون اندیکاسیون گردیده است.

از چالش‌ها و علل کاهش رغبت فارغ التحصیلان برای حضور به عنوان پزشک خانواده و همچنین کاهش سرعت فرآیندها و اقدامات بهداشتی در منطقه‌ی تحت پوشش یک پزشک خانواده، جایگاه پزشک خانواده مرکز آن در میان مقامات منطقه و مردم و دستگاه‌های اجرایی می‌باشد.

در تدوین هر برنامه یا اقدامی لازم است تا منشأ آغاز آن تغییرات مشخص باشد و سیاست‌گذار و مجری بدانند که با ایجاد تغییر پیشنهادی، کدام چالش برطرف می‌گردد. همچنین در ایجاد تغییر، باید امکان سنجی مناسب انجام گیرد و راه حل‌هایی برای ارزیابی اثرگذاری طرح پیشنهاد گردد.

پژوهش حاضر با هدف یافتن بهترین راهکار موجود به منظور اصلاح مشکلات طرح پزشکی خانواده‌ی مرکز جامع خدمات سلامت مورد بازدید؛ انجام شده است. در این پژوهش ابتدا شناسایی چالش‌ها و مشکلات مرکز مورد بازدید؛ با رویکرد کیفی انجام شد. در ادامه بر اساس الگوریتم طوفان فکری راه‌حل‌هایی برای چالش‌های مطرح شده ارائه گردید. سپس به منظور انتخاب بهترین راه‌حل موجود با استفاده از پانل خبرگان و بر اساس نمره دهی به ۵ معیار اثربخشی، بهره وری، عدالت، قابلیت اجرایی و انعطاف پذیری، انتخاب بهترین راه‌حل‌های موجود انجام شد.

برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، طرحی با ابعاد گسترده و تاثیرات فراوان بر جنبه‌های گوناگون مانند اقتصادی، سیاسی و اجتماعی می‌باشد. حتی کوچکترین اصلاحات، ابعاد مالی و تدارکاتی در سطح دانشگاه و اقداماتی در سطح ملی لازم دارد، از این‌رو تلاش بر این است که تغییرات پیشنهادی با رویکرد هزینه-فایده، اثربخشی و کارایی بالاتری داشته باشند و از ایجاد ضرر و هزینه کمرشکن برای نظام مالی، جلوگیری نماید.

در نتیجه برنامه‌ و راهکار‌های پیشنهادی ما بر اصل ذکر شده طراحی شده و تلاش بر آن است که تفاوت‌ها دموگرافیک و جغرافیایی، عدالت اجتماعی و سهولت خدمت، ستاره‌ی قطبی هر تغییر پیشنهادی باشد. طرح پیشنهادی با مشورت نخبگان و نظرپرسی از خدمات گیرندگان و خدمت‌دهندگان است. اصل راهبرد پیشنهادی ما بر اساس بازنگری برنامه درسی دوره پزشکی عمومی براساس نیازهای نظام سلامت و با مدنظر قرار دادن سیاست استقرار پزشک خانواده ، به کارگیری فناوری‌های نوین در تمامی سطوح طرح پزشک خانواده و فراتر از آن، اصلاح فرایند ارجاع، ایجاد راهکار‌های تشویقی و تنبیهی و همچنین ارتقا جایگاه پزشک خانواده در منطقه‌ی خدمت خود می‌باشد.

انتظار می‌رود با اجرای طرح‌های پیشنهادی، اثرات آن به صورت کوتاه مدت و در طی سال اول قابل رویت باشد. با حضور دانشجویان در برنامه جدید، انتظار می‌رود داده‌های اولیه سلامت منطقه تحت پوشش در سال اول تکمیل شود، جامعه جوان پایش گردند و برنامه‌های پیشگیری و سلامت، رنگ اجرا بگیرند.

کلید واژه‌ها:

نظام ارجاع، پزشکی از راه دور، پزشکی خانواده، مشارکت دانشجویان

بیان مسئله

آیا زمان آن فرا نرسیده است که برای طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده تدبیری صورت پذیرد؟

طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع، از طرح‌های مهم و کلان کشور است که حداقل پنج دولت درگیر اجرای آن شدند و همچنان مورد بحث است. اولویت بهداشت بر درمان اصلی ثابت شده در نظام سلامت است اما اغلب رویکرد سیاست گذاری‌های حوزه سلامت مبتنی بر درمان بوده و بخش بهداشت در مقام اجرا کمرنگ ظاهر شده است.

با این حال، جامعه کنونی ما نیازمند دریافت خدمات بهداشتی و پیشگیرانه به‌منظور ارتقای سطح کیفی و کمی سلامت در جامعه است. در این میان، پزشک خانواده و نظام ارجاع، راهکاری ضروری برای اصلاح زیرساخت‌های نظام سلامت محسوب می‌شود و در صورت اجرای صحیح و استفاده بهینه از منابع با برنامه‌ریزی مناسب، شاهد ارتقای سطح سلامت در جامعه و افزایش سیاست‌های سلامت‌محورانه و خودمراقبتی در جامعه خواهیم بود. (1)

اغلب پزشکان خانواده، به عنوان پزشکان عمومی شناخته می‌شوند و به طور معمول در سیستم مراقبت‌های بهداشتی با عنوان “دروازه بان” نامیده می‌شوند. وجود آن‌ها به منظور ارائه خدمات بهداشتی اولیه جامع، پیوسته و مناسب ضروری می‌باشد. خدمات پزشک خانواده در کشور‌هایی از جهان من جمله انگلستان، کانادا و استرالیا؛ سودمندی خود را نشان داده است. پزشک خانواده از مهم‌ترین برنامه‌های راهبردی برای نظام سلامت هر کشور می‌باشد که افزون بر تأمین خدمات مورد نیاز مردم، امکان سوءاستفاده از نیازهای سلامت مردم را نیز محدود می‌کند. در بسیاری از کشورها از جمله آمریکای شمالی، اروپای غربی و کانادا، پزشک خانواده، محور ارائه خدمات سلامت شناخته شده است. مبانی و اصول برنامه پزشک خانواده، همان اصول PHC و مشتمل بر عدالت، همکاری بین بخشی، مشارکت مردمی و استفاده از فناوری مناسب است. اهداف برنامه پزشک خانواده کیفیت، کارایی، افزایش پاسخگویی در بازار سلامت، کاهش هزینه‌های غیرضروری، افزایش دسترسی نیازمندان به خدمات سلامت و افزایش پوشش خدمات می‌باشد.(2,3)

در ایران برنامه پزشک خانواده از روستا در سال ۱۳۸۴به منظور ارتقاء کیفیت خدمات مراقبتی و پیشگیرانه، هدایت بیماران سرگردان برای دریافت خدمات، کاهش هزینه‌های سلامتی، تحقق شعار عدالت در سلامت، در اواخر دولت هشتم کلید خورد. طرح پزشک خانواده در ایران تا به امروز طبق سیاست گذاری‌های اولیه پیش نرفته است و توسعه آن به شهرها نیز با اما و اگرهایی همراه بوده است و تنها در دو استان فارس و مازندران به صورت آزمایشی اجرا شده است.(4) برنامه پزشک خانواده روستایی در ایران در روستاها و شهرهای زیر ۲۰هزار نفر اجرا گردیده است و بر اساس آن دولت موظف است، امکان بهره مندی از خدمات سلامت را از طریق نظام ارجاع فراهم آورد. این طرح تا حدودی موفق بوده و دستاوردهای خوبی را کسب کرده است. اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع به منظور ارتقای سلامت و با هدف دستیابی به چشم انداز ایران ۱۴۰۴مورد توجه بوده و در دستور کار قرار گرفته است.(5)

با اجرای درست نظام ارجاع ، %۸۰-۸۵ بیماران با استفاده از تکنولوژی ساده سطح اول و %۱۰-۱۵ بیماران با استفاده از تکنولوژی متوسط سطح دوم قابل تشخیص و درمان خواهند بود. بنابراین تنها %۵ بیماران به فناوری بسیار پیچیده و بالاترین سطح دانش پزشکی موجود در سطح سوم، نیازمند خواهند شد.(6) نظام ارجاع به عنوان یک ساختار کلیدی در بهبود کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی اهمیت دارد. در بسیاری از کشورها، به ویژه کشورهای در حال توسعه، مشکلات متعددی در این نظام وجود دارد که می‌تواند منجر به عدم دسترسی مناسب به خدمات پزشکی و درمانی، افزایش بار کاری برای کارکنان بهداشتی و نارضایتی بیماران شود. یکی از چالش‌های اصلی اجرای نظام ارجاع، عدم پیروی از دستورالعمل‌های مشخص و استاندارد در روند ارجاع بیماران است. این امر ضرورت دارد که توجه ویژه‌ای به توسعه سیستم‌های اطلاعاتی و آموزش ارائه دهندگان خدمات سلامت صورت گیرد تا بتوانند به‌خوبی به این نیازها پاسخ دهد. (7)

همچنین، ایجاد اعتماد میان سطوح مختلف سیستم بهداشتی و بهبود ارتباطات بین بیمارستان‌ها و مراکز سلامت جامعه می‌تواند به بهبود فرآیند ارجاع کمک شایانی کند. لذا به نظر می‌رسد که برای بهبود نظام ارجاع، قوانین و سیاست‌های مؤثرتری نیاز است که به هر کدام از این چالش‌ها پاسخ مناسب دهد. با توجه به این مسائل، سرمایه‌گذاری در آموزش و توسعه زیرساخت‌های لازم برای یک نظام ارجاع کارآمد می‌تواند علاوه بر کاهش بار کاری کارکنان، به ارتقاء کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی منجر شود.(8)

سیاست‌های کلی سلامت که توسط رهبر انقلاب اسلامی ابلاغ شده‌ است، بر رویکرد سلامت همه‌جانبه و اهمیت انسان سالم تأکید دارد. به منظور تحقق این رویکرد، نیاز به رعایت اصولی چون اولویت پیشگیری بر درمان، به‌روز رسانی برنامه‌های بهداشتی و درمانی، ساماندهی تقاضا، جلوگیری از تقاضای القائی و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبت‌های جامع، وجود دارد.(9)

با توجه به سیاست‌های ابلاغ شده در لایحه برنامه هفتم توسعه، این برنامه به ارتقای کیفیت خدمات، کاهش هزینه‌ها و افزایش رضایت‌مندی بیماران توجه ویژه‌ای دارد. در این راستا، وزارت بهداشت مکلف به اجرای نظام هوشمند سلامت اطلاعات و استقرار پزشکی خانواده و نظام ارجاع در بستر الکترونیکی شده است. همچنین برای ارتقاء کمی و کیفی نظام آموزش علوم پزشکی، دسترسی به خدمات سلامت به ویژه در مناطق کم‌برخوردار، آماده‌سازی برای سالمندی و جلوگیری از فرسودگی کادر درمان، اقدامات لازم تعیین شده است.

در ماده ۷۰ برنامه نیز بر جلب رضایت خدمت‌گیرندگان و ایجاد فضای رقابتی بین واحدهای ارائه‌دهنده خدمات تأکید شده است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نقش کلیدی در تحقق این اهداف و هدایت تمام ارائه‌دهندگان خدمات سلامت به سمت اجرای سیاست‌های خود دارد.(10)

چالش عدم توجه مردم در پایبندی به نظام ارجاع

براساس شواهد و مطالعات، عدم رعایت سطوح نظام ارجاع به عنوان یک مشکل اساسی شناسایی شده است که منجر به افزایش بار کاری در بیمارستان‌ها و هزینه‌های بالای مراقبت‌های بهداشتی شده است.(11)

در این راستا، یکی از نکات مهم، عدم فرهنگ‌سازی مناسب در جامعه قبل از اجرای طرح پزشک خانواده است. به گفته‌ی یکی از پزشکان خانواده، درک پایین مردم از این طرح مشهود بوده و نبود اجبار برای مراجعه به پزشک عمومی را به عنوان یک مانع جدی مطرح می‌کند. (12)

همچنین، از جمله موانع پایداری برنامه پزشک خانواده، شامل اطلاع ناقص مردم و عدم مراجعه به مراکز اولیه مراقبت‌های بهداشتی است. این خود ارجاعی‌های غیرضروری مشکلاتی نظیر ابهامات مالی و عدم وجود ساختار سازمانی مناسب را ایجاد کرده و از کارایی نظام بهداشتی می‌کاهد.(13) به عبارتی ایجاد آگاهی و فرهنگ‌سازی در مورد نظام ارجاع و پزشک خانواده، می‌تواند به بهبود این نظام و کاهش مشکلات موجود کمک کند. (14)

نتایج مطالعات نشان داده که جلب رضایت گیرندگان خدمت از طریق بهبود عوامل مرتبط با تولیت و حاکمیت نظام سلامت، دسترسی، ارائه دهندگان خدمات، فرآیند ارائه خدمات و گیرنده خدمات، می‌تواند بر رعایت نظام ارجاع توسط بیماران موثر باشد. بنابراین پیشنهاد می‌گردد مدیران و سیاستگذاران قبل و حین اجرای نظام ارجاع به این عوامل توجه ویژه‌ای معطوف نمایند.(15)

چالش ناکفایتی جریان اطلاعات از جمله شکایت‌های بیماران از نظام ارجاع

در حال حاضر سیستم سلامت ایران دستورالعمل مشخص و شفاف در خصوص جریان اطلاعات سلامت برای بیماران ندارد. چالش‌ها و نیازهای سیستم سلامت ایران در خصوص نظام ارجاع و بازخورد و نقش پزشکان در آگاهی‌رسانی به بیماران است. که این چالش‌ها عبارت‌اند از:

نظام ارجاع و رضایت بیماران: اولین منبع اطلاعاتی در صورتی که بیمار با سوال تخصصی (نیاز اطلاعاتی) در مورد سلامت خود مواجه شود، پزشکی معالج وی است. توجه به عوامل مختلف مرتبط با تولیت و حاکمیت، دسترسی و ارائه خدمات می‌تواند به رعایت بهتر نظام ارجاع توسط بیماران منجر شود.(16)
چالش‌های اطلاعاتی: در حال حاضر فقدان دستورالعمل‌های شفاف درباره جریان اطلاعات سلامت، نگرانی‌هایی از جمله شکایت بیماران را ایجاد می‌کند.(17)
نقش پزشکان: در حال حاضر پزشکان وقت کافی برای ارائه اطلاعات و آموزش بیماران ندارند. ازاین‌رو بسیاری از سؤالات بیماران جواب داده نمی‌شود و بیمار نمی‌تواند درک درستی از بیماری خود داشته باشد.(18)
راهنماهای بالینی: در صورتی انتقال جریان اطلاعات به بیمار به صورتی کارا و مؤثر صورت می‌گیرد که راهنما‌های بالینی شفافی در مورد نظام ارجاع اطلاعاتی ایجاد شود و در نبود این راهنمای بالینی مدیریت آگاهی رسانی به بیمار و دریافت و انتقال بازخورد در بیمار، انجام نمی‌شود و یا به سختی صورت می‌پذیرد.

ایجاد قوانین و مقررات برای تضمین ارائه اطلاعات به بیماران و برقراری نظام ارجاع و بازخورد ضروری است. اگر راهنماهای بالینی شفافیت بیشتری در این زمینه فراهم کنند، جریان اطلاعات به نحو مؤثرتری انجام خواهد شد. و نظام ارجاع اطلاعاتی می‌تواند جریان صحیح اطلاعات به بیماران در سیستم سلامت را تضمین نماید.(19)

چالش ناکفایتی نظام آموزش پزشکی و کمبود نیروی کار در حوزه بهداشت

چالش‌ها و نیازمندی‌هایی در نظام سلامت ایران، به‌ویژه در زمینه پزشک خانواده و نظام ارجاع وجود دارد که می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

مسئولیت پزشک خانواده: مسئولیت اجرای برنامه‌های نظام سلامت بر عهده پزشک خانواده است، اما عدم رعایت صحیح نظام ارجاع و تجربه ناکافی نسبت به نقش پزشک خانواده از سوی فارغ‌التحصیلان پزشکی، چالش‌های عمده‌ای را ایجاد کرده است.
آموزش و بازآموزی: نیاز به طراحی و اجرای برنامه‌های توانمندسازی و بازآموزی پزشکان وجود دارد. به‌روزرسانی علمی پزشکان خانواده و تضمین آمادگی آن‌ها برای مواجهه با فوریت‌ها از الزامات اصلی است.
برنامه آموزشی رشته پزشکی عمومی: به نظر می‌رسد برنامه آموزشی دوره پزشکی عمومی به‌درستی پزشکان را برای ارائه خدمات سلامت تربیت نمی‌کند و نیاز به بازبینی و به‌روزرسانی دارد.
طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده: این طرح در صورتی که به‌دقت و با سیاست‌گذاری مناسب اجرا شود، می‌تواند موجب کاهش اتلاف منابع درمانی، کاهش مراجعات غیرضروری، و ارتقای شاخص‌های سلامت شود.
مدیریت و فرهنگ‌سازی: موفقیت این طرح نیازمند فرهنگ‌سازی، برنامه‌ریزی مستمر، و پایش در حین اجرا است. کم توجهی در این زمینه‌ها منجر به ناکارآمدی و فرسودگی طرح‌های موجود شده است.(12)

در حال حاضر نظام سلامت کشور فقط هنگام مراجعه بیمار پاسخگو است و خود به دنبال کشف بیماری یا پیشگیری نیست. هدف نهایی از اجرای طرح نظام ارجاع این است که پزشک خانواده به جای این که منتظر مراجعه بیمار باشد خود به بیماریابی و پیشگیری از بروز آن بپردازد. در واقع اجرای کامل نظام ارجاع موجب افزایش سطح سلامت، مشخص شدن مشکلات سلامتی جامعه و به دست آوردن راهکارهای عملی برای رفع آن می‌شود.از مزایای این طرح می‌توان به تشکیل پرونده پزشکی، کاهش اتلاف وقت و هزینه مردم، تشخیص صحیح و زودهنگام بیماری‌های نهفته، درمان به موقع، کاهش سرگردانی بیماران برای یافتن پزشک مناسب و جلوگیری از عوارض مصرف بی رویه دارو اشاره کرد. به‌طور کلی، توجه به آموزش، سیاست‌گذاری مناسب، و مدیریت مؤثر می‌تواند به بهبود نظام سلامت و کارایی آن در ایران کمک شایانی کند.

از این رو ما بر آنیم که با ارائه راه حل برای چالش‌های موجود گامی در جهت اصلاح و ارتقای نظام سلامت برداریم.

روش شناسی

مطالعه حاضر از روش تحقیق کیفی در مرکز مجری طرح پزشک خانواده انجام شده است. هدف انتخاب روش تحقیق کیفی در این پروژه تحقیقاتی، ایجاد شواهد معتبر برای پاسخ به پرسشی است که قابلیت تحقیق تجربی دارد. در این روش مبتنی بر پارادایم تفسیرگرایی با استفاده از زاویه دید افراد به تحلیل داده‌های متنی و عواملی که به ما در شناسایی قواعد پنهان کمک می‌کنند؛ می‌پردازیم.

جمع آوری داده‌ها: در اولین بخش مطالعه به منظور شناسایی چالش‌ها و مشکلات طرح پزشک خانواده با جست‌وجو در خبرگزاری‌های داخلی و پایگاه‌های علمی شامل ISI ، magiran ، google scholar، SID ،Scpous ،ISC و pubmed با کلید‌واژه‌های (نظام ارجاع، پزشکی از راه دور، پزشکی خانواده، مشارکت ذی‌نفعان) انجام شده است.

در این مرحله به منظور شناسایی چالش‌های مجهول در مرور مطالعات و اولویت‌بندی چالش‌های ارائه شده در بخش اول با استفاده از روش مصاحبه نیمه ساختار یافته به وسیله سوالاتی در زمینه عوامل مرتبط با دسترسی، ارائه دهندگان خدمات، فرآیند ارائه خدمت و عوامل مرتبط با گیرنده خدمت در طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع به مصاحبه‌ای با ۳۱ نفر از کارکنان مرکز خدمات سلامت که شامل متخصصین پزشکی خانواده، پزشکان عمومی خانواده، دانشجویان پزشکی حاضر در مرکز، مراقبان سلامت، کارشناس مامایی، کارشناس روان‌شناسی، کارشناس تغذیه و ۱۷ نفر از مردم مراجعه کننده در مرکز خدمات سلامت محل مورد بازدید انجام شد. میانگین زمان مصاحبه ۳۰دقیقه (بین ۲۰ تا ۶۰ دقیقه) بوده است.

با تکمیل شناسایی چالش‌ها، گروه به منظور شناسایی راه‌حل چالش‌های موجود ابتدا به روش الگوریتم طوفان فکری که از طریق عملیات همگرا و عملیات واگرا، افراد در طوفان فکری در فضای جستجو/فضای هدف گروه بندی و واگرا می‌شوند. در نهایت هر فرد در الگوریتم طوفان فکری یک راه‌حل بهینه برای مسئله مورد نظر ارائه می‌دهد. راه حل موجود را برای چالش‌های موجود شناسایی شدند.

در این بخش از پژوهش با استفاده از نتایج مرحله قبل، راهکارهای شناسایی شده اولیه که از طریق طوفان فکری و مصاحبه با شرکت کنندگان استخراج شد با استفاده از ماتریس اولویت بندی، و روش گروه اسمی و تشکیل پانل خبرگان پانل متشکل از جمعی اساتید و دانشجویانی بود که در مورد موضوع پژوهش تأمل کرده و به مشورت می‌پرداختند. این پانل متشکل از 4 نفر از اعضای هیئت علمی، و ۴ نفر از اعضای تیم پژوهشی خواسته شد بر اساس معیارهای اثربخشی، بهره وری، عدالت، قابلیت اجرایی و انعطاف پذیری به ایده‌های مطرح شده بین ۵-۱ (از خیلی زیاد تا خیلی کم) امتیاز داده می‌شود و میانگین نمرات ثبت شده و در پایان راهکارهایی که طبق نظر اعضای پانل بیشترین امتیاز را کسب کرده به عنوان راه‌حل پیشنهادی انتخاب شد.

در آخرین گام با تعیین چالش‌ها و راه‌حل‌های اولویت‌دار، با استفاده از روش مدل سازی تصمیم که نوعی رویکرد آینده پژوهانه به منظور شبیه سازی فرآیند تصمیم گیری مبتنی بر اهمیت نسبی و معیار‌های خاص و ارزیابی‌های آن می‌باشد، مدل آینده‌پژوهانه‌ای به منظور بهترین مسیر دستیابی به اهداف مد نظر طراحی شد.

محدودیت‌های گزارش سیاستی و انتخاب منبع

با توجه به زمان کوتاه تعیین شده، تیم مطالعه کننده در مورد انتخاب منابع، روش انجام مصاحبه‌ها و تعداد

پاسخ‌های دریافتی مصاحبه‌شوندگان با محدودیت‌هایی روبه‌رو بودند؛ به شکلی که از منابع غنی گزینش‌ شده

و ارائه شده در المپیاد استفاده شده است. علاوه بر آن ممکن است به علت مرور سریع مطالعات گذشته، از جامعیت مورد نظر برخوردار نبوده و ممکن است تفاوت‌های مهمی را که بررسی‌های سیستماتیک می‌توانند آشکار کنند را نشان ندهد.

یافته‌ها

در بازدید از مرکز بهداشت از ۳۱ فرد مصاحبه به عمل آمد که از این بین ۱۳نفر به عنوان کارکنان مرکز (۲متخصص پزشکی خانواده، ۲ نفر پزشک خانواده، ۴ نفر مراقب سلامت، ۱ نفر کارشناس مامایی، ۱ نفر کارشناس تغذیه، ۱ نفر کارشناس روانشناسی و ۲ دانشجوی پزشکی حاضر در مرکز) و ۱۷نفر به عنوان دریافت کننده خدمت، مورد مصاحبه قرار گرفته شد. از این بین ۲۰ نفر زن (۶۴٪) و ۱۱ نفر مرد (۳۵٪) بودند.

چالش عدم توجه مردم در پایبندی به نظام ارجاع

مصاحبه شوندگان عدم فرهنگ‌سازی پیش از اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع و ناآگاهی مردم از اهمیت این برنامه و جایگاه پزشک خانواده را از عوامل مؤثر بر عدم مقبولیت نظام ارجاع برشمردند. همچنین اعتمادسازی و آموزش و دسترسی آسان و رابطه‌ی مداوم دوطرفه بین پزشک و بیمار و استفاده از فناوری‌های نوین به ویژه در بین جوانان از عوامل موثر پایبندی به نظام ارجاع ذکر شد.

سردرگمی در بین مراکز ارجاع دهنده و ارجاع شده و عدم گذاشتن وقت کافی توسط پزشکان خانواده جهت ویزیت بیماران از اهم مشکلاتی بود که توسط مصاحبه شوندگان بیان گردید.

جدول 1 پزشک خانواده:پزشک عمومی شاغل در مرکز جامع خدمات سلامت

صاحب نظر: متخصصین پزشکی خانواده و متخصصین پزشکی اجتماعی و اساتید دانشگاهی و مدیران حوزه مدیریت نظام سلامت و اپیدمیولوژی و آموزش پزشکی

چالش ناکفایتی جریان اطلاعات از جمله شکایت‌های بیماران از نظام ارجاع

مصاحبه شوندگان ضمن آنکه مسئولیت پذیری و پاسخگویی ارائه دهندگان خدمات سلامت را یکی از عوامل موثر بر پذیرش نظام ارجاع توسط بیماران برشمردند، به مشکلات و راه حل‌های پاسخگویی نیز اشاره کردند. عدم توجه به این موضوع منجر به بی اعتمادی، نگرانی، تشویش و در نهایت آسیب به بیماران می‌شود.

از دیدگاه مشارکت کنندگان اگر سطح بندی خدمات به درستی انجام شود، می‌تواند باعث کاهش هزینه‌ها، جلوگیری از اتلاف وقت بیماران و انجام خدمات تکراری در سطوح مختلف گردد.

چالش ناکفایتی نظام آموزش پزشکی و کمبود نیروی کار در حوزه بهداشت

از دیدگاه مشارکت کنندگان یکی از عوامل موثر بر عدم پیشرفت امور بهداشت و سلامت، نارسایی آموزش‌های دوره پزشکی عمومی برای تربیت نیروی کار آینده این حوزه، مهارت ناکافی، کمبود منابع انسانی و به دنبال آن اجرایی نشدن کامل و جامع طرح‌های بهداشتی و سلامتی و متعاقب آن نارضایتی و بی میلی مردم نسبت به اهمیت و جایگاه سیستم ارائه دهنده خدمات اولیه در سطح یک و عدم توجه به آن هست.

[1] پزشک عمومی شاغل در مرکز جامع خدمات سلامت

[2] متخصصین پزشکی خانواده و متخصصین پزشکی اجتماعی و اساتید دانشگاهی و مدیران حوزه مدیریت نظام سلامت و اپیدمیولوژی و آموزش پزشکی

جلسه طوفان فکری بین اعضای گروه به مدت ۲ ساعت انجام شد که در آن راه‌ کار‌های زیر ارائه شده است:

ارتقا کمیت کیفیت مراکز ارائه دهنده خدمات به وسیله افزایش تعداد کارکنان و تجهیزآن‌ها
آموزش به وسیله مداخله مستقیم دانشجویان در خدمت‌رسانی در مراکز ارائه دهنده خدمت
تقویت حضور رسانه‌ای در جهت حفظ و ارتقا سلامت منطقه
رویکرد حمایت‌طلبی از مدیران محلی در جهت ارتقا فرهنگ پزشکی خانواده
تولیت بخشی به پزشک خانواده
ارتقا نظام ارجاع با استفاده از فناوری‌های نوین و مشارکت دانشجویان
ارتقا جایگاه اجتماعی پزشکان خانواده به وسیله ایجاد کرسی‌هایی در تعیین سیاست‌های محلی
استفاده از فناوری‌های نوین در جهت انجام مراقبت از راه دور

جدول نتیجه پانل خبرگان

راه‌حل‌های ارائه شده در اختیار پانل خبرگان قرار گرفته و بر اساس میانگین نمرات داده شده توسط اعضا به هر کدام از راه‌حل‌ها بر اساس ۵ معیار اثربخشی، بهره‌وری، عدالت، قابلیت اجرایی و انعطاف پذیری امتیاز داده شده است که نتایج آن در جدول شماره ۱ ارائه شده است.

نتایج به دست آمده از پانل خبرگان نشان می‌دهد از بین ۸ راهکار‌های ارائه شده؛ «ارتقا نظام ارجاع با استفاده از فناوری‌های نوین و مشارکت دانشجویان» با ۲۰.۶۲۵ امتیاز، «استفاده از فناوری‌های نوین در جهت انجام مراقبت از راه دور» با ۱۸.۳۷۵ و «تولیت بخشی به پزشک خانواده» با ۱۸ امتیاز به عنوان اصلی ترین راه‌حل‌های ارائه شده، انتخاب شدند.

بحث و ارائه توصیه‌های سیاستی

راه‌کار‌ سیاستی

ارتقا نظام ارجاع از طریق مشارکت فعالانه دانشجویان و به‌کارگیری فناوری نوین و تولیت بخشی به پزشک خانواده

نظام بهداشت و درمان در سال‌های اخیر با به کارگیری و اجرای طرح پزشک خانواده، سود زیادی برده اما با چالش‌هایی نیز مواجه شده که بهره‌وری را کاهش داده است. تغییرات اندک علاوه بر اثرات مفید انبوه در طولانی مدت، تغییراتی در سایر سطوح نیز ایجاد خواهند کرد. با توجه به این نکته در راهکار پیشنهادی ارائه شده، توجه به اثرگذاری هر تغییر و اقدام در تمامی سطوح و جوانب در نظر گرفته شده است.

به طور کلی برنامه‌ی تدوین شده در راستای ارتقای سلامت و گسترش خدمات به صرفه بوده و می‌تواند تاثیرات قابل توجهی داشته باشد. از آنجایی که تدوین سیاست‌های نوین و اصلاحات رادیکال، نیازمند پژوهش‌ و ارزیابی‌های دقیق در طولانی مدت می‌باشد. در نتیجه هدف پیشنهادی ما، بازبینی اساسی در نظام ارجاع و پزشک خانواده نبوده‌ و تاکید بر ارتقا شرایط موجود با شناسایی اشکالات و پیشنهاد راه حل ارائه شده؛ می‌باشد.

در تدوین برنامه ارائه شده؛ توجه لازم به منشأ آغاز تغییرات انجام شده است تا سیاست‌گذار و مجری بدانند که با ایجاد تغییر پیشنهادی، کدام چالش برطرف می‌گردد. همچنین در ایجاد تغییر، امکان سنجی مناسب انجام گرفته و راه حل‌هایی برای ارزیابی اثرگذاری طرح پیشنهاد گردیده است.

براساس مطالعات انجام شده، مصاحبه و مناظره با نخبگان و بازدید میدانی و نظرسنجی میدانی از خدمت گیرندگان مراکز درمانی، مشکلات و علل آن مشخص شدند. در راستای بهبود این مشکلات، مجموعه‌ای از پیشنهاد‌ها در این متن ذکر خواهد شد که علی‌رغم جدا بودن هر کدام، به صورت ادغام یافته در میدان ظاهر شده و در جهت رفع کاستی‌ها استفاده خواهد شد. در ادامه‌ی متن به جزئیات این طرح‌ها می‌پردازیم، نحوه‌ی ارزیابی آن را معرفی می‌کنیم و نگاهی به اثر ادغام یافته‌ی آن می‌اندازیم.

پزشکی از راه دور، آموزش پزشکی و پایش‌های سلامت

یکی از چالش‌های هر مرکز یا خانه‌ی بهداشت، انجام و تکمیل‌ پایش‌های ابلاغی و مورد نظر نظام سلامت به صورت کلان می‌باشد. در بازدید انجام شده و ارزیابی مراکز درمانی منطقه هدف این سیاست نامه، خلأ نحوه برقراری ارتباط با مردم و تکمیل داده‌های لازم احساس گردید. بیشتر داده‌های پایش سلامت از افراد دارای بیماری مزمن بوده که اکثرا طی مراجعات به مرکز توسط مراقب سلامت یا پزشکان مرکز تکمیل شده‌‌است. بخش عمده جمعیت تحت پوشش مرکز، افراد جوان‌تری هستند که میل و رغبت کمی نسبت به پیگیری امور بهداشتی و درمانی خود در مرکز جامع خدمات سلامت دارند.

طبق نظر مراقبین سلامت و شواهد میدانی، روش موثر پیگیری امر پایش، تماس‌های مکرر تلفنی و دعوت مراجعه به مرکز بوده اما به علت محدودیت نیرو، امکانات تماس محدود شده است. تجربه‌ی سامانه‌ی پیامک نیز در این مرکز به کار گرفته شده اما به گفته و نظر مسئولین مرکز، پشت گوش انداخته می‌شود و توانایی القای حس نیاز مراجعه به مرکز جهت بررسی را ندارد.

طی مصاحبه با پزشکان مرکز، چالش دیگر مطرح شده، عدم آمادگی پزشکان عمومی برای فعالیت در امر پزشک خانواده و وظایف بهداشتی آن می‌باشد.

عمده تدریس پزشکی در نظام آموزشی ما به صورت کلاسیک و درمان محور می‌باشد و اگرچه در سال‌های اخیر، تغییراتی در برنامه‌ی آموزشی جهت آشنایی دانشجویان با امر بهداشت و پزشک خانواده انجام شده است، اما همچنان فاصله بین پزشکان، امر بهداشت و علوم پیشگیری حس می‌گردد. طی مصاحبه با کارورزان مرکز، عدم آگاهی دانشجویان از شرح وظایف بهداشتی مرکز و نگاه درمانی برنامه آموزشی از جمله نکات قابل توجه مشاهده شده.

پیشنهاد مد نظر ما ترکیب تغییراتی در نظام آموزشی و همچنین ارتقای ابزارهای نوین ارتباطی جهش پایش‌های سلامت می‌باشد. کاربرد فناوری‌های نوین در سال‌های اخیر چشم‌گیر بوده و گسترش فراوانی داشته است. امروزه غالب ارتباطات نظام سلامت بر پایه این فناوری‌ها بوده و سامانه‌ها روزانه، کارآمدتر می‌شوند. شواهد میدانی نیز حاکی از ورود این سامانه‌ها به عرصه‌ی پزشکی خانواده و جمع‌آوری اطلاعات سلامت خدمت گیرندگان می‌باشد، اما تمامی پتانسیل این فناوری‌ها به کار گرفته نشده است. می‌توان با گسترش نظام جمع‌آوری و پایش اطلاعات سلامت، تضمینی برای پایداری زنجیره‌ی پایش‌های مداوم ایجاد نمود.

با توجه به حضور مستمر دانشجویان پزشکی در پایگاه سلامت ، و لزوم آشنایی هرچه بیشتر دانشجویان با وظایفی از پزشک خانواده که فراتر از درمان می‌باشد؛ اولین گروه هدف در اجرای این سند؛ دانشجویان پزشکی در مقطع کارورزی پزشکی اجتماعی-خانواده می‌باشد اما در اهداف آتی این سند می‌توان مشارکت دانشجویان دیگر رشته‌های علوم پزشکی در ارائه مراقبت‌های تخصصی از راه دور، را نیز مد نظر قرار داد.

از جمله روش‌هایی که می‌تواند به تشویق دانشجویان به همکاری با این طرح منجر شود می‌توان به پرداخت کارانه دانشجویی، اختصاص بخشی از نمره درسی یا فوق برنامه دوره پزشکی اجتماعی-خانواده اشاره کرد.

به منظور ارتقای دانش کاربردی کارورزان در زمینه بهداشت؛ می توان از حضور مراقبین سلامت به عنوان مربی آموزشی بهره مند شده.

یکی دیگه از برنامه های حوزه بهداشت اجرای طرح‌های متناسب با تقویم بهداشتی است

یکی از طرح‌های مهم حوزه بهداشت، طرح سفیران سلامت می‌باشد که در طی سال‌های اخیر این طرح به دلیل کمبود‌ها و نقص در آموزش سفیران مورد غفلت واقع شده است. سفیر سلامت عضوی از خانواده است که مسئولیت انتقال مطالب آموخته شده در حوزه سلامت و مراقبت فعال از سلامت خود و اعضای خانواده و جامعه را بر عهده دارد. از این‌رو پیش بینی می‌شود در صورت برقراری ارتباط مجدد با این سفیران که به وسیله کارورزان و با تشکیل حلقه‌های آموزشی بین کارورزان و سفیران سلامت به همراه ارائه اطلاعات سلامت بروز شده؛ گامی در جهت احیای مجدد طرح سفیران سلامت برداشته شده و می‌توانیم به مرور زمان شاهد ارتقا سلامت مردم مطنقه‌ باشیم.

از آنجایی افزودن هر فرآیند آموزش جدید نیازمند وجود مربیان به منظور پیگیری فرآیند‌ها می‌باشد از این رو باید توجه داشت

در کنار مسئله فناوری نوین، چالش دیگر بحث پایش حجم کار و نیروی کار می‌باشد. مشاهدات حاکی از آن است که علی‌رغم حضور پزشک خانواده و نقش و اثر وی در روند پایش جمعیت تحت پوشش، آموزشی در دوران دانشگاه نداشته و مشارکت نکرده، اما در مقام اجرا خط مقدم و به عنوان مدیر این اقدام قرار گرفته‌است.

طرح ما با در نظر گرفتن هر سه بعد پایش، نظام آموزش و فناوری‌های پزشکی از راه دور شکل گرفت که بدین شرح است. با اصلاح برنامه آموزشی، کارورزان پزشکی موظف خواهند بود تا زمانی از حضور خود به عنوان دوره‌ی آموزش پزشکی خانواده در عرصه و مرکز بهداشت را به جمع آوری داده‌های سلامت جمعیت تحت پوشش بپردازند. عمده هدف این برنامه، پوشش همگانی جمعیت بوده؛ نه فقط افراد سالمند، بیمار یا مراجعین. در کنار روش‌های‌ میدانی، با گسترش سامانه‌های ارتباطی بین مردم و شبکه بهداشت، بستری برای ارتباطات موثرتر از راه فضای مجازی ایجاد ‌می‌شود. کارورزان در طی دوره‌ی آموزش خود با حضور در مرکز تماس طراحی شده برای مرکز هدف، به ارتباطات مستقیم با مردم و زیر نظر اساتید دوره می‌پردازند. در این ارتباطات به کامل کردن اطلاعات دموگرافیک، آموزش و تمرین نظام ارجاع در نقطه‌ی صفر می‌پردازند. علاوه بر این، سامانه‌های ارتباطی به مردم اجازه‌ی تماس با پایگاه سلامت از طریق صوت، تصویر و پیام را خواهد داد. همچنین این سامانه‌ها با مجهز شدن به پرونده‌های تکمیل شده و جذب تعداد بیشتری از افراد جامعه برای ارزیابی‌های سلامت به پیشگیری از بیماری‌های مزمن، به خصوص در افراد جوان‌تر و فراموش شده، شاخص‌های سلامتی را در بلند مدت بهبود می‌بخشد و مقدمه‌ای برای اجرای برنامه نظام ارجاع به‌وسیله پزشکی از راه دور می‌شود.

اصلاح خلل هرم ارجاع از طریق راه‌حل‌های ادغام یافته

مشکلات نظام ارجاع بی‌شک یکی از پرهزینه‌ترین و پراصطلاک‌ترین چالش‌های برنامه سلامت خانواده و حتی نظام سلامت می‌باشد. اشتباهاتی که منجر به بی‌اعتمادی مردم نسبت به پزشک خانواده خود، بی‌انگیزگی پزشکان، تربیت علمی بدون هدف و هدر رفت منابع به علت مراجعات بیهوده و بدون اندیکاسیون گردیده است. نظام تأمین مالی ‌و بیمه‌ای فعلی به گونه‌ای است که بین صرفه‌ی اقتصادی بهره بردن یا عدم بهره‌وری از نظام ارجاع تفاوت زیادی قائل نیست و منجر به مراجعات بیش از حد و غیر لازم به سطوح بالاتر می‌گردد. در بعضی از مناطق به دلیل بعد مسافت و هزینه ایاب‌وذهاب، مراجعه مستقیم به متخصص صرفه بیشتری نسبت به مراجعه به پزشک خانواده دارد. همچنین بی‌اعتمادی مردم نسبت به پزشکان خانواده و نظریه علمی آنان درباره‌ی ارجاع، مانع اجرای درست و کامل این برنامه می‌گردد. در مشاهدات میدانی نمونه‌های متعددی رؤیت شدند که علی‌رغم ویزیت توسط پزشک مرکز دیگر، جهت درمان یا مشاهده آزمایش به پزشک دیگر مراجعه کرده بودند. بسیاری از بیماران مراجعه کننده، پس از انجام اقدامات گران‌قیمت درمانی خارج از فرایند ارجاع، جهت دریافت خدمات و تسهیلات این نظام به پزشک خانواده مراجعه می‌نمایند.

از ایرادات دیگر، برخورد مطلق یک‌طرفه مسئله‌ی ارجاع می‌باشد. بیماران مراجعه کننده که نیازمند اقدامات تشخیصی درمانی فراتر هستند، به سطوح بالاتر ارجاع می‌شوند اما بازخورد رسمی و مدونی به پزشک خانواده داده نمی‌شود. پزشک خانواده عمدتاً در مراجعات بعدی یا هنگام تجدید نسخ دارویی متوجه اتفاقات قبلی می‌شوند.

نظام ارجاع به علت بار مالی و اهمیت وجود دقت در آن، احتیاج برخورد محتاطانه‌تر در تغییرات کلان دارد، اما با اجرای طرح‌هایی در جهت رفع ایرادات و نواقص فعلی می‌توانیم سود بسیاری زیادی را به دست آوریم. با اجرای اصلاحات پایش و نظام پیگیری و پیشگیری بیماری می‌توانیم برنامه‌های موجود را کارآمد و بهینه نماییم. در قدم اول برای سهولت امر بیماران ارجاع داده شده، امکان دسترسی به پرونده‌ی پزشکی بیماران و داده‌هایی که پزشکان خانواده و مراقبین سلامت در سامانه ثبت نموده‌اند، فراهم می‌کنیم. در برنامه سلامت خانواده، منابع و زمان زیادی صرف تکمیل این اطلاعات می‌شود و استفاده از این اطلاعات، به مدیریت زمان و عملکرد بهینه در سطوح بالاتر هرم کمک می‌کند. قدم بعدی، تسریع و تسهیل امر بازخورد به پزشک خانواده است. سطوح تخصصی و فوق تخصص می‌بایست بر اساس قانون، گزارشی به پزشک خانواده به عنوان رهبر بهداشت فرد و منطقه بدهد و در امر درمان، همکاری و همراهی نماید. البته که این امر به دلیل وقت‌گیر بودن برای متخصصین و بار کاری زیاد به دلیل تعداد مراجعات بالا با مقاومت مواجه می‌شود، اما با اجرای درست طرح ارجاع و کنترل ورودی و همچنین ایجاد مشوق‌های مالی مانند تخفیف مالیاتی و جریمه مانند کسورات بیمه‌ای در پرداختی، می‌توان این گروه از درمانگران را به همکاری ترغیب نمود. در قدم اول اجرای این طرح، شایسته است که طرح با پزشکان درمانی دولتی و به عنوان متخصص معتمد پزشکان خانواده آغاز گردد و در طول زمان به تمامی خدمات دهندگان دارای قرارداد با بیمه‌های مادر، تعمیم دهیم. از طرفی دیگر استفاده از متخصصین تازه فارغ‌التحصیل شده جهت تعدیل بار بیماران و جذب درآمد با ارائه بازخورد؛ باعث افزایش مزیت رقابتی آن‌‌ها در ارائه خدمات می‌شود.

قدم بعدی ایجاد صرفه‌ی اقتصادی و تسهیل فرایند ارجاع برای خانوار جهت جلوگیری از ارجاعات بی‌دلیل و همچنین کاهش مراجعات خارج از نظام ارجاع است. شاهرگ این قدم، در راستای اقدامات قبلی مبنی بر گسترش نظام پایش مجازی، تغییر بخش آموزش و گسترش فناوری‌های نوین در راستای امر پزشکی از راه دور ‌می‌باشد. یک نظام پزشکی از راه دور پویا بوده،‌ شامل ابزارهای ارتباطی متعدد بوده ، پایگاه‌های داده‌ی جامعی داشته باشد و توسط کارورزان آموزش دیده، تکمیل گردد. تا مقدمه‌ای فراهم کند که ویزیت‌های بعدی پزشک خانواده در غالب مجازی و از راه دور انجام شود و بار زمانی و هزینه کاهش یافته و سرعت و صرفه‌ی استفاده از نظام ارجاع به صورت اصولی افزایش یابد. پزشکان خانواده طی استفاده از این فناوری‌ها در بدو مشاوره می‌توانند امر شرح‌حال گیری را انجام داده و یک مرحله تریاژ قبل از مراجعه به مطب به وسیله شرح‌حال و داده‌های سلامت در دسترس انجام دهند، در صورت لزوم اقدام پاراکلینیک لازم را درخواست کنند یا نسخ را تمدید نمایند یا مستقیم به سطح بالاتر ارجاع دهند. در تجربه میدانی و مصاحبه با خدمات دهندگان و خدمات گیرندگان، عمده مراجعات به مراکز، پیرو اقداماتی بودند که امکان انجام از طریق این سامانه‌ها را دارا می‌باشند. می‌توان با ایجاد تفاوت در تعرفه‌ها به صورت منطقی و با توجه به ایجاد سهولت در کار پزشک، جامعه هدف را تشویق به استفاده از سامانه‌های برخط ویزیت گردند. همچنین مبلغ پرداختی از جیب بیمار نیز می‌توان از طریق پرداخت بر روی قبوض تلفن دریافت گردد که حکم تسهیلات مالی را به جهت امر درمان دارد. از جمله چالش‌های انجام این اقدام محدودیت احتمالی در جامعه سالمند و مناطق کم برخوردار ‌می‌باشد که می‌توان با همکاری بخش آموزش دانشگاهی و همچنین سازمان‌های مردم‌نهاد و از طریق پویش‌های کلان در منطقه و سطح کشور، مقدمات استفاده از این فرآیند را در این قشر آغاز نمود. از جهت امنیت و صحت ارجاع مجازی نیز می‌توان با استفاده از تکنیک‌های امضای الکترونیک، اثر انگشت، ارسال رمز یک‌بار مصرف و سایر تجربه‌ها در سیستم‌های مشابه (مانند وجود بار حقوقی نامه‌های قضایی در قوه‌ی قضایی) استفاده نمود.

تولیت پزشک خانواده در سلامت منطقه

یکی از چالش‌ها و علل کاهش رغبت فارغ‌التحصیلان برای حضور به عنوان پزشک خانواده و همچنین کاهش سرعت فرآیندها و اقدامات بهداشتی در منطقه‌ی تحت پوشش یک پزشک خانواده، جایگاه پزشک خانواده مرکز آن در میان مقامات منطقه و مردم و دستگاه‌های اجرایی می‌باشد. در تجربه‌ی میدانی بازدید منطقه و مصاحبه با مردم، ارتباط بخش‌های اجرایی با مرکز ارائه خدمات به صورت ادواری نبوده و جلسات منظمی تشکیل نمی‌گردد. ارتباط مراکز بهداشتی و خانه‌های بهداشت با دهیاری‌ها به مراتب جدی‌تر و بهتر بوده و اقدامات ادغام یافته موثری در سال‌های اخیر انجام شده است. در صورت تعمیم طرح پزشک خانواده شهری به اقصی نقاط کشور، نیاز است تا پزشک خانواده به عنوان مسئول و فرد آگاه از امور سلامتی افراد در خط اول، ارتباط پایدار و موثر با مقامات داشته باشد. لذا یکی از پیشنهاد‌های ما، ایجاد جایگاه و کرسی دائم برای پزشک خانواده در جلسات مرتبط در ادارات دیگر می‌باشد. پزشکان خانواده یک شهر، می‌بایست کرسی دائم در شهرداری منطقه خود داشته و نظرات خود و انتقادات و پیشنهادات خود را در مرحله اول به طرح‌های اجرایی بدهد و توانایی ارتباط رسمی با مسئولین جهت اعلام مشکلات منطقه‌ای و درخواست انجام اقدامات لازم را داشته باشد. یکی از چالش‌های جدید، افزایش شمار متخصصان در کشور و خروج مردم از فرایند ارجاع و کاهش جایگاه علمی و اعتماد به پزشکان عمومی است. این اقدام علاوه ایجاد ارتباط مستقیم با مقامات محلی، جایگاه پزشک خانواده را در منطقه ارج می‌نهد و به عنوان فردی با جایگاه بالا در منطقه شناخته می‌شود. همچنین این ارتباط، می‌تواند زمینه ساز ادغام عملیاتی با سایر نهادها و همکاری با سازمان‌های مردم نهاد باشد و می‌توان مقدمه‌ای برای جمع‌آوری منابع مالی برای تامین تجهیزات و امکانات لازم شود.

تحلیل‌ها

تحلیل ذی‌نفعان

پیچیدگی یکی از ویژگی های اساسی فرآیند سیاست گذاری در جوامع معاصر است که از کثرت دیدگاه‌هایی که بازیگران در مداخلات خود اتخاذ می‌کنند، و از کثرت معیارهایی که بر اساس آن تصمیم‌گیری می‌کنند، نتیجه می‌شود.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0377221716301072

برای افزایش یکپارچگی و موفقیت آینده هر طرح، برنامه ریزی جامع مورد نیاز است. این فرآیند جدای از برنامه ریزی و تعیین اهداف باید شامل دیدگاه‌ها، تجربیات و نظرات ذی‌نفعانی باشد که دارای علاقه، تاثیر یا تحت تاثیر طرح قرار می‌گیرند.

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0168851018302719?via%3Dihub

شناسایی ذی‌نفعان علاوه بر مشروعیت بخشی به اصلاحات پیشنهادی و جلب مشارکت آنان می‌تواند باعث شود تا از زوایای گوناگون به اصلاحات طرح پزشک خانواده پرداخته شود. همچنین می‌توان از توانایی و ویژگی‌های گروه‌های ذی‌نفعان از جمله بسیج منابع، ارائه خدمت و پایش عملکرد، در جهت اعمال صحیح اصلاحات پیشنهادی استفاده کرد. (کتاب خانم دکتر دشمن‌گیر)

ذی‌نفعان اصلی مد نظر این طرح شامل

با شناسایی ذینفعان و میزان اثر گذاری آن‌ها بر طرح پیشنهادی، به چهار دسته ذینفعان تقسیم شده که برای هر دسته از ذی‌نفعان رویکردی متناسب با جایگاه آن‌ها پیشنهاد شده است.

به طور کلی، تعامل با هر گروه از ذی‌نفعان باید متناسب با دسته بندی و اثرگذاری آن‌ها باشد. برای گروه‌های اثرگذار بالا، مشارکت فعال و دریافت بازخورد مداوم حیاتی است، در حالی که برای گروه‌های با اثرگذاری پایین، آموزش و حمایت می‌تواند نقش مهمی ایفا کند.

تحلیل لایه‌ای مسائل و علل

ویژگی تحلیل لایه‌ای علت‌ها نگاه به مسائل از چند جنبه و به صورت جامع و فراساختاری است. هدف نهایی این روش، تحلیل و شناسایی دلایل یک مسئله و عوامل موثر آن در چند بُعد بود و به دنبال راه حل آینده نگرانه برای حل مشکلات تمامی لایه‌ها می‌گردد.) طرح پزشک خانواده، وظایف پزشک و مسئله بهداشت و سلامت جامعه نیز موضوعی تک بعدی نیست و متاثر از علل متفاوت و در هم تنیده‌ای می‌باشد و اقدامات مداخله‌گرانه، نیاز به آگاهی کامل به این مسئله دارد. بعد اول تحلیل لایه‌ای litany یا مناجات نام دارد که به مثابه نوک کوه یخ مشکل است. گفتمان رسانه‌ای رایج و صحبت‌های عموم مردم درباره مسائل و اخبار و شایعات در این بعد قرار می‌گیرد و سطح یک مشکل را تشکیل می‌دهند. این لایه اگرچه مهم است، اما بدون وجود لایه‌های زمینه‌ای و زیر آب، مجال تشکیل نخواهند یافت. ویژگی لایه مناجات، مبالغه و بزرگنمایی مشکلات است و مسائل به گونه‌ای غیر قابل اصلاح معرفی می‌گردد. در بررسی‌های انجام شده، مصاحبه مستقیم با مردم و ارائه دهندگان خدمات و بررسی دیالوگ روز در رسانه‌ها مشکلاتی اعم از عدم رضایت از پزشکان خانواده، شکست خوردن این طرح در مناطق پایلوت، اشکال نظام ارجاع و نارضایتی مردم و کادر درمان از فرایندهای مالی این طرح مشاهده می‌شود.

لایه‌ی بعدی علل، ساختارها و قوانین و سازماندهی می‌باشد. بی‌شک مشکلات عیان شده، بدون اختلال در بخش اجرایی ایجاد نخواهد شد. به عنوان مثال، ممکن است بی کفایتی مسئولان یا ارائه دهندگان خدمت در یک مرکز، علت خبر و داستانی در روزنامه‌های روز جامعه گردد. این رویداد بدون وجود مشکل در نظام ارائه دهنده و قوانین و نظارت ممکن نیست.‌ در این سطح علل و مشکلاتی اعم از نارضایتی کادر درمان از قوانین پرداختی، حجم کاری و برنامه مدیریت منابع انسانی، تجهیزات و امکانات نامتناسب، محدود شدن وظایف سلامت و بهداشت به وزارت بهداشت و عدم درگیری و همکاری ارگان‌ها، سازمان‌ها و نهاد‌های دیگر نام برد.

لایه‌ی سوم این مدل تحلیل، در نظر گرفتن عقاید و باورها و قوانین عام و رایج است. هر مشکل و مسئله‌ای در بستری ایجاد می‌شود که واقعیات، قوانین، باور‌ها و اعتقادات متخص خود را داراست. به عنوان مثال چالش‌های نظام سلامت در بستری از جامعه‌ شکل گرفته که مردم نسبت به عدالت و برابری حساسیت پیدا کرده‌اند. گفتمان حاکمیت، ایجاد نظام سلامت ارزان و همگانی برای کشور بوده و کلان برنامه‌های کشوری در این راستا تدوین شده است. مردم نسبت به جایگاه و مقام پزشکان حساس هستند. میزان درآمد، سبک زندگی، مسئولیت‌های آنان و قابل اعتماد بودن این قشر و همچنین سایر گروه‌های کادر درمان زیر ذره‌بین می‌باشد. همچنین ناامیدی و فرسودگی شغلی و مهاجرت نیز به یک بحث عام درمیان کادر درمان تبدیل شده است. هر تغییر مد نظر سیاست گذار، می‌بایست دیدگاه‌های عام تمامی گروه‌های ذینفع را در نظر بگیرد.

لایه‌ی چهار و عمیق‌ترین لایه، باورهای افسانه‌ای و خرافات حاکم در بستر یک مشکل می‌باشد؛ عقاید خرافی که منطق علمی ندارند اما به صورت ناخودآگاه و در اعماق ذهن‌های درگیر، اثر می‌گذارند. یکی از بارزترین مثال‌های این لایه، عدم اعتماد مردم به پزشکان عمومی به علت شبهه‌ی‌بی سوادی این گروه می‌باشد. گذاره‌هایی مانند «اون که پزشک عمومی است. باید متخصص نظر بدهد»، «اگر سواد داشت، تخصص می‌خواند.» و گذاره‌هایی مانند این در جامعه و همچنین طی مصاحبه مردمی صحبت‌های رایجی بود که به صورت بی منطق و بدون ادله متناسب در میان عوام رد و بلد می‌گردد. از جمله دیگر خرافات می‌توان به نیاز غیرمنطقی مردم به دریافت خدمات اضافی اشاره نمود. این اعتقاد که «پزشکی که دارو ننویسه پزشک نیست» به صورت عینی قابل مشاهده در طی بازدید‌ها و همچنین بازگو شده در تجربیات خبرگان است.

تحلیل لایه‌ای مسائل و علل

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S001632879800086X یک

https://www.khabaronline.ir/news/1710124/زنگ-خطر-برای-مهاجرت-کادر-درمان-مهاجرت-۲۱درصد-از-فعالان-حوزه

تحلیل استخوان ماهی

ماتریس swop

یک روش مفید و ابزار تحلیلی ساده که به واسطه ی ان دید واقع بینانه و همه جانبه نسبت به موضوع مورد برسی کسب میشود.

با شناسایی نقاط قوت آنها را افزایش میدهیم،نقاط ضعف را به کمترین میزان ممکن میرسانیم،فرصت ها را بدست می اوریم و تهدید ها را بی اثر یا کم میکنیم.

راه حل ادغام یافته

یه کار دیگه اینکه نقشه بکشیم از فعالیت‌های در مرکز

و اقدامات خودمون رو در فرآیند ها نشون بدیم

برنامه اجرایی و عملیاتی

ایده‌ها و پیشنهادات ارائه شده ملزم آنند که جامه عمل به خود بگیرد و در مقام اجرا و تجربه نیز قابلیت استفاده داشته باشند. لذا، در راستای تحقق اهداف به وسیله پیشنهادات ارائه شده، نیاز به برنامه اجرایی متناسب و واقع گرایانه احساس می‌گردد. جهت اجرای طرح مورد نظر، علاوه بر آگاهی به اهداف و اقدامات مرتبط، لازم است زمانبندی، نحوه انجام کار و هزینه‌های پیش‌بینی شده نیز مشخص گردد. برنامه پیشنهادی ما متشکل از چرخه‌های اجرا-ارزیابی شش ماهه است و هزینه‌های پیشنهاد نیز در قسمت مرتبط بحث خواهد شد. ایده‌های ارائه شده گرچه در زمینه‌های متفاوتی هستند اما به صورت تجمیعی در مقام اجرا نمایان خواهند شد. گرچه هر طرح در جای خود از اهمیت زیادی برخوردار است، اما تجمیع این ایده‌ها نیازمند آماده سازی دانشجویان جهت تغییرات ذکر شده می‌باشد. بنابراین خط اجرایی طرح در زمینه اجرای این قسمت از برنامه قرار خواهد بود. تجهیز و ارتقای سامانه‌ جامع بهداشت ‌و اصلاح نظام ارجاع به صورت اقدامات تکمیلی و در زمان موازی در تلالو کلیت برنامه اثرگذار خواهند بود.

برآورد هزینه

هزینه‌های اجرای پایلوت استفاده از دانشجویان پزشکی در طرح ارتقاء نظام ارجاع و پزشک خانواده شامل چندین بخش است که به تفکیک موارد اصلی و جزئیات آن‌ها را می‌توان به صورت زیر بیان کرد:

جمع‌بندی و ارزیابی راهکار‌های ارائه شده

برنامه سلامت خانواده و طرح پزشک خانواده، طرحی با ابعاد زیاد و تاثیرات زیاد در جنبه‌های گوناگون مانند اقتصادی، سیاسی و اجتماعی می‌باشد. در پیشنهاد و ارائه راه‌حل‌های فوق، تلاش بر ارائه راه‌حل‌هایی با کمترین هزینه و اثربخشی است. حتی کوچک‌ترین تغییر مانند تغییر در برنامه درسی کاورزان و استفاده از آن‌ها در عرصه و برای پایش سلامت، ابعاد مالی و تدارکاتی در سطح دانشگاه و اقداماتی در سطح ملی لازم دارد. تلاش بر این است که بهینه کردن نظام موجود از ایجاد ضرر و هزینه کمرشکن جلوگیری نموده. برنامه‌ و راهکار‌های پیشنهادی ما براین اصل طراحی شده است و تلاش بر آن است که تفاوت‌ها دموگرافیک و جغرافیایی، عدالت اجتماعی و سهولت خدمت، ستاره‌ی قطبی هر تغییر پیشنهادی باشد. طرح پیشنهادی با مشورت نخبگان و نظرپرسی از خدمات گیرندگان و دهندگان است. اصل راهبرد پیشنهادی ما بر اساس تغییرات آموزشی، کارگیری فناوری‌های نوین در تمامی سطوح طرح پزشک خانواده و فراتر از آن، اصلاح فرایند ارجاع و ایجاد مشوق‌ها و راهکار‌های تنبیهی و همچنین ارتقا جایگاه پزشک خانواده در منطقه‌ی خدمت خود می‌باشد.

انتظار می‌رود با اجرای طرح‌های پیشنهادی، اثرات آن به صورت کوتاه مدت و در طی سال اول قابل رؤیت باشد. با حضور دانشجویان در برنامه جدید، انتظار می‌رود داده‌های سلامت ابتدایی منطقه در سال اول کامل گردد و جامعه جوان نیز پایش گردند و برنامه‌های پیشگیری، رنگ اجرا بگیرند.

ارزشیابی و سیاست پایش راهبرد‌ها

ارزیابی کیفیت این اقدام می‌تواند ذیل برنامه آموزشی نظام نمره دهی، به کار گرفته شود و با اقداماتی مانند تهیه لاگ بوک آموزشی انجام شود. حضور پزشک خانواده در کنار ادارات و نهادهای اجرایی قابل ارزیابی با مستندات و صورت جلسه‌ها و ارزیابی اقدامات اجرایی می‌باشد. بهبود عملکرد نظام ارجاع را می‌توان مستقیما با استفاده از سامانه‌ی پیشنهادی برای این امر و همچنین بررسی عملکرد مالی مرکز و همچنین هزینه‌های خدمات گیرندگان‌ آن‌ها در طی سال بررسی کرد. همچنین میزان همکارانی متخصصین، با پرونده‌های تکمیل شده قابل‌ ارزیابی است و می‌توان درصد تخفیف‌های مالیاتی یا جریمه را بر همین اساس تعیین نمود. کیفیت خدمات نیز با استفاده از ارزیابی‌های انجام شده توسط مرکز و همچنین مراقبت متعدد در طی سال و رضایت سنجی از جامعه هدف بررسی نمود.

یکی از راه‌های ارزیابی تغییرات ایجاد شده بررسی روند تغییرات متغیرهای مرتبط با تغییرات است. به طور خلاصه، در این خلاصه سیاستی راه حل پیشنهادی، ارتقا سامانه‌های فعلی با ابزارهایی مانند مرکز تلفن و ویزیت برخی اینترنتی و مشارکت دادن دانشجویان دوره کارورزی پزشکی خانواده جهت پایش اطلاعات سلامت و استفاده از این زیر برای کاهش مراجعات و بهبود روند ارجاع می‌باشد. تغییر نظام پرداخت در روند ارجاع و تولیت بخشی به پزشک عمومی نیز تغییر دیگر در راستای ارتقای طرح پیشنهادی است. هر مرحله از این مداخلات اصلاحی متغیرهایی قابل ارزیابی جهت بررسی کارکرد طرح دارد (جدول x)

نتیجه گیری و پیشنهاد‌ها

نظام درمانی و بهداشتی کشور ما با توجه به تنوع دموگرافیک و جغرافیایی احتیاج به پویایی پوشش وسیع از خدمات را داشته و هر گونه تغییر و اصلاح برنامه نظام سلامت احتیاج به ارزیابی و پژوهش اصول مند دارد و بهترین اقدامات،‌ اقداماتی هستند که با کمترین هزینه بهترین بازخورد را دهند.

منابع

Heidarzadeh A, Dadgaran I, Mohseni F, Khoshrang H, Ghorbandoost R, Javanak M, et al. The Accreditation of the Family Medicine Residency Training Programme in Universities of Medical Sciences ( UMS ) of Iran نريا هداونارخ ﻧرشزپ و دنراذگب نایم رد نیصصختم اب ار دوخ. 2023;15(1):25–38.
( MSc ) ( MD ) ( GP ) ( PhD ) ( MD ) ( PhD ) ( MSc ) Stephen Morrell Community Hospital Coleman. (Md).
Takian A, Doshmangir L, Rashidian A. Implementing family physician programme in rural Iran: exploring the role of an existing primary health care network. Fam Pract [Internet]. 2013 Oct 1;30(5):551–9. Available from: https://academic.oup.com/fampra/article-lookup/doi/10.1093/fampra/cmt025
Turap T, Merupakan TB, Lebih TB, Turap TD. بررسی نحوه عملرکد پزشکان خانواده در استان یزد. :1–17.
Parsapoor A, Bagheri A, Larijani B. Patient’s rights charter in Iran. Acta Med Iran. 2014;52(1):24–8.
Fernández Ortega MÁ, Roo Prato JB, Irigoyen Coria AE, Blanco Lara S, Edward Barrell A, Juárez Téllez VM. Los Sistemas de Referencia y Contrarreferencia de pacientes en América Latina: Mecanismos de Coordinación Asistencial y el rol de la Medicina Familiar y Comunitaria. Rev Bras Med Família e Comunidade [Internet]. 2016 Oct 29;11(Suppl 2):37–45. Available from: https://rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1384
Seyed-Nezhad M, Ahmadi B, Akbari-Sari A. Factors affecting the successful implementation of the referral system: A scoping review. J Fam Med Prim Care [Internet]. 2021;10(12):4364. Available from: https://journals.lww.com/jfmpc/Fulltext/2021/12000/Factors_affecting_the_successful_implementation_of.5.aspx
WHO_TRS_744.pdf.
ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت. 2024;1–3. Available from: https://khl.ink/f/26083
Islamic Parliament Research Center. Seventh Development Plan. Islam Parliam Res Cent Islam Repub Iran [Internet]. 1402;93–100. Available from: https://rc.majlis.ir/fa/news/show/1776775
Eskandari M, Abbaszadeh A, Borhani F. Barriers of referral system to health care provision in rural societies in iran. J caring Sci [Internet]. 2013;2(3):229–36. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25276731%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=PMC4134155
امید اطهر, یمانی نیکو, حیدری کمال, مقدس طاهره, موسوی عارفه. نیازهای آموزشی پزشکان عمومی داوطلب در برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع.‎. Sport Psychol Stud [Internet]. 2017;6(20):1–16. Available from: https://spsyj.ssrc.ac.ir/article_955.html%0Ahttps://spsyj.ssrc.ac.ir/article_955_835c72e59528dd08dd8a363a35639936.pdf
Heidarzadeh A, Hedayati B, Alvandi M, Rezaei M, Farrokhi B, Dadgaran I, et al. Referral System Challenges of the Family Physician Program in Iran: A Systematic Review. Med J Islam Repub Iran [Internet]. 2023 Mar 20;37(1). Available from: https://mjiri.iums.ac.ir/article-1-8413-en.html
Rasoulynejad SA. Patient views for self-referral to specialists. Iran J Public Health. 2007;36(1):62–7.
ساری عا. عوامل موثر بر پذیر نظام ارجاع توسط بیماران: یک مطالعه کیفی. :365–84.
Vijaykumar S, Rogerson DT, Jin Y, de Oliveira Costa MS. Dynamics of social corrections to peers sharing COVID-19 misinformation on WhatsApp in Brazil. J Am Med Informatics Assoc [Internet]. 2021 Dec 28;29(1):33–42. Available from: https://academic.oup.com/jamia/article/29/1/33/6407150
Zarea Gavgani V, Kazemi Majd F, Nosratnejad S, Golmohammadi A, Sadeghi Bazargani H. The Efficacy of Written Information Intervention in Reduction of Hospital Re-admission Cost in Patients With Heart Failure; A Systematic Review and Meta-Analysis. J Cardiovasc Thorac Res [Internet]. 2015 Mar 29;7(1):1–5. Available from: http://journals.tbzmed.ac.ir/JCVTR/Abstract/JCVTR_2237_20140916100048
Janatolmakan M, Abdi A, Andayeshgar B, Soroush A, Khatony A. The Reasons for Self-Medication from the Perspective of Iranian Nursing Students : A Qualitative Study. 2022;2022:6–9.
Gavgani VZ. Information Referral System in the Health System. Depiction Heal [Internet]. 2023 Jun 20;14(2):161–5. Available from: https://doh.tbzmed.ac.ir/Article/doh-2917